Pagos de bolsillo por lesiones de los trabajadores

Averigüe si debe pagar la factura médica de su bolsillo para ahorrar en los costos de compensación al trabajador si un empleado sufre una lesión menor en el trabajo.

Pagos de bolsillo por lesiones de los trabajadores

Si un trabajador sufre una lesión menor en el trabajo, ¿debe usted pagar los gastos médicos del trabajador de su propio bolsillo para ahorrar dinero en el seguro de compensación al trabajador? Muchos propietarios de negocios se han enfrentado a este dilema. He aquí un escenario típico.

Scenario

Tienes un restaurante llamado Bordeaux Bistro. Es un día de semana por la mañana, y Benny, un empleado suyo, está en la cocina cortando verduras. De repente, el cuchillo de Benny se desliza, y accidentalmente se corta el dedo índice izquierdo. El corte es profundo y sangra profusamente. Inmediatamente lleva a Benny a un hospital cercano para que le pongan la vacuna del tétanos y le pongan varios puntos de sutura.

Ahora es el día siguiente y Benny ha vuelto a trabajar. Usted se siente aliviado de que su lesión es menor y que el costo de su tratamiento ($700) es relativamente bajo. Usted se está preparando para darle a Benny los formularios que necesita para presentar un reclamo de beneficios de compensación al trabajador.

Sin embargo, dudas. Su política de compensación de trabajadores está sujeta a la calificación de experiencia. Usted ya ha incurrido en dos pequeñas reclamaciones en los últimos dos años. Un tercer reclamo probablemente causará que su modificador de experiencia (y su prima) suba. Usted se pregunta si podría reducir los costos de compensación laboral pagando los $700 como un gasto comercial en lugar de presentar la reclamación de Benny.

Los planes de calificación de la experiencia imponen una penalización mayor por la frecuencia de las reclamaciones que por la gravedad de las mismas. Es decir, la fórmula usada para calcular su modificador de experiencia le da más peso a una colección de pequeñas pérdidas que a una sola grande.

Su modificador de experiencia no debe ser su única preocupación con respecto a los pagos de bolsillo para los gastos médicos de los trabajadores lesionados. Aquí hay algunos otros temas que debe considerar.

  • Los reclamos médicos solamente pueden estar sujetos a un Ajuste de Calificación de Experiencia.
  • La ley estatal puede prohibirle que pague los gastos de su propio bolsillo.
  • Usted puede pagar tarifas más altas por el tratamiento médico que su aseguradora.
  • El reclamo puede no ser compensable bajo la ley de compensación al trabajador de su estado.
  • Una lesión menor puede llegar a ser grave.
  • Usted tiene requisitos de reporte bajo la ley federal si los trabajadores lesionados son elegibles para Medicare.
  • Sus gastos de bolsillo pueden exceder cualquier ahorro en primas.

Reducción de Reclamos Médicos Sólamente

En el escenario anterior, la lesión de Benny ha resultado en gastos médicos solamente. En muchos estados, los reclamos sólo médicos están sujetos a un Ajuste de Clasificación de Experiencia (ERA). Si la ERA se aplica en su estado, sólo el 30% de los reclamos médicos se usan en el cálculo de su modificador de experiencia. En el ejemplo anterior, los gastos médicos de Benny de $700 se reducirían en un 70%. Por lo tanto, sólo $210 serían aplicados hacia tu modificador de experiencia.

Las leyes estatales podrían prohibir los pagos de bolsillo

Algunos estados permiten que los empleadores paguen gastos médicos menores como un gasto de bolsillo en lugar de presentar un reclamo de compensación laboral. Otros estados prohíben esta práctica. Aún así, otros estados permiten los pagos directos de gastos médicos sólo si el empleador es un auto-asegurador calificado. No pague ningún gasto médico relacionado con lesiones a menos que entienda claramente cómo se aplican las leyes en su estado.

Las prohibiciones estatales de pagar los gastos médicos de bolsillo no se aplican a los primeros auxilios. Los gastos de primeros auxilios (hielo, vendas, eliminación de astillas, etc.) son pagados por los empleadores. Lo que constituye los “primeros auxilios” varía de un estado a otro. Si no está seguro de lo que significa este término en su estado, comuníquese con su aseguradora de compensación del trabajador.

Tarifas más altas

Muchos estados exigen el uso de programas de honorarios de compensación al trabajador, que limitan la cantidad que se les paga a los proveedores por el tratamiento médico. Además, algunos estados permiten que las aseguradoras de compensación al trabajador negocien con los proveedores para establecer planes de atención médica administrada.

Debido a estos arreglos, es probable que su aseguradora pague considerablemente menos por el tratamiento médico que usted (el empleador). Por lo general, a los empleadores se les cobran las tarifas “usuales y habituales”, no las tarifas de descuento que se cobran a las aseguradoras.

Lesiones no compensables

Algunas lesiones incurridas por los empleados no son compensables bajo las leyes de compensación al trabajador. Algunos ejemplos son la enfermedad mental (en ausencia de una lesión física), una lesión incurrida por empleados intoxicados, y lesiones sufridas por los empleados mientras se desplazan al trabajo.

Las lesiones menores podrían ser costosas

Las lesiones menores pueden empeorar con el tiempo. Por ejemplo, el dedo cortado de Benny podría infectarse. Si la infección se vuelve grave, Benny podría requerir hospitalización y otros tratamientos costosos. Las aseguradoras saben cómo evitar que los reclamos de menor cuantía se conviertan en grandes reclamos. La mayoría de los empleadores carecen de este conocimiento.

Requisitos de Medicare

Medicare normalmente no cubre los gastos médicos que surgen de lesiones relacionadas con el trabajo. Dichos gastos deben ser cubiertos por el seguro de compensación al trabajador. Para asegurar que a Medicare no se le hayan facturado los gastos médicos incurridos por los beneficiarios lesionados de Medicare, el gobierno federal requiere que las aseguradoras presenten informes periódicos a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Esta obligación también se aplica a los empleadores que pagan de su propio bolsillo los gastos médicos de los trabajadores lesionados.

Los costos pueden superar los ahorros en las primas

Si usted paga los gastos médicos de un trabajador lesionado de su propio bolsillo en lugar de presentar una reclamación, ¿ahorrará dinero en los costos de compensación al trabajador? En muchos casos, la respuesta es no. Si usted presenta un reclamo médico solamente con su aseguradora, la pérdida eventualmente será incluida en el cálculo de su modificador de experiencia.

Incluso si su modificador aumenta, el aumento de la prima que resulta probablemente será menor que la cantidad del reclamo. Es decir, es improbable que un reclamo de $700 sólo por razones médicas haga que su prima aumente en $700. Esto es especialmente cierto si se aplica un Ajuste de la Clasificación de Experiencia en su estado.

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